Soda oczyszczona na przykry zapach ubrań.

Wracając do tematu poruszonego we wpisie „Brzydki zapach człowieka” chciałbym polecić jeden ze sprawdzonych sposobów pozbycia się fetoru z ubrań jakim jest stosowanie sodki oczyszczonej. Często jest skuteczna, gdy ubrania pachną stęchlizną – np. schły w źle wentylowanym pomieszczeniu. Proponuje zapoznać się z jednym z artykułów na ten temat np. na blogu Mileny Majak -„Aktywnie Bardzo”  – wpis ” Jak pozbyć się nieprzyjemnego zapachu z ubrań? Poznaj sprawdzone sposoby„.

 

Opublikowano Bez kategorii, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Soda oczyszczona na przykry zapach ubrań. została wyłączona

Błąd medyczny a błąd lekarski

Podczas analizy trudnych przypadków należy uwzględnić możliwość popełnienia błędów podczas leczenia pacjenta. Błąd medyczny jest szerszym pojęciem (nie ma jednolitej definicji prawnej). Jest to szersze pojęcie, które obejmuje nie tylko błędy popełnione  przez pracujących w ochronie zdrowia: lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, ale także od informatyka a nawet służ logistycznych. Może też być spowodowany przez personel pomocniczy, firmy farmaceutyczne, samych pacjentów, opiekunów dzieci lub osób starszych.

Dla diagnostyki trudnych przypadków istotne jest, czy doszło do jakieś błędu medycznego, jakie były jego konsekwencje, czy był ujawniony i czy podjęto jakieś środki zaradcze w celu naprawienia skutków ubocznych.

Seneka: „Błądzić jest rzeczą ludzką, trwać w błędzie – głupotą.”

W wywiadzie Ryszarda Sterczyńskiego z dr n. med. Jarosławem Woroninem z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie -„Gdzie powstają błędy medyczne- nowa definicja” – w Medical Tribune 10/2016 str. 57-59 podaje szerszą nową definicję tego zjawiska.

A.  Błąd medyczny jest szerszym pojęciem niż błąd lekarski, rozumie się jako „nieumyślne niepowodzenie procesu leczenia, będące konsekwencją niewłaściwego przepisania, wydania z apteki czy podania leku w szpitalu.”

W Polsce zarejestrowanych 16 tys produktów leczniczych, z czego około 25 proc. stanowią sprzedawane bez recepty. Do tego dochodzą (a także mogą wchodzić w interakcje z lekami) suplementy diety.

Należy przyjąć zasadę:

„Jeśli nie ma wskazań, to jest PRZECIWWSKAZANIE do do stosowania leków„.

Rodzaje przyczyn błędów medycznych:

a) podanie leku nie temu pacjentowi co trzeba

b) niezaordynowanie leku w odpowiednim czasie

c) zastosowanie dawki wyższej lub niższej niż ta, która była zalecana

d) wąski indeks terapeutyczny między dawką leczniczą a toksyczną (możliwość przedawkowania leku)

e) nietypowy schemat dawkowania (np. raz na tydzień)

 

Sposoby zapobiegania błędom medycznym

a) aby zapobiec politerapii lekarz prowadzący powinien  znać wszystkie leki i suplementy jakie zażywa pacjent (w USA chorzy maja etykietki w ID z wypisanymi lekami

b) firmy farmaceutyczne powinny przygotować opakowania leków i sama postać leku, by ryzyko błędu było jak najmniejsze

c) nazwy leków nie powinny być do siebie zbliżone ani w mowie, ani w piśmie

d) na opakowaniu leków powinno być rozróżnienie dawek oraz czy lek jest przeznaczony do iniekcji lub połykania

e) jeśli tabletki nie wolno rozgryzać- , powinna być trudniej rozpuszczalna w ustach ale łatwiejsza do połknięcia

f) wypisywanie leków przez pielęgniarki po 30 godzinnym kursie (kurs pedicure trwa 45 godzin) nie są przygotowane do bezpiecznego wypisywania recept.

h) polifarmakoterapia -powinno się jej maksymalnie  unikać ze względu na interakcje między lekami

i) pacjent zawsze powinien przeczytać ulotkę dołączoną do leku – może wychwycić leki od innych specjalistów, których nie powinno się łączyć z nowym preparatem!!

Najczęstsze interakcje między lekami:

Najczęściej po lekach przeciwzakrzepowych i przeciwnowotworowych, NLPZ, statynach, antybiotykach, lekach na depresję

a) NLPZ (błędy w ich stosowaniu należą do pierwszej dziesiątki przyjęć do szpitala i zgonów)

– kwas acetylosalicylowy zażywane bez konsultacji z lekarzem w prewencji pierwotnych zaburzeń naczyniowych – korzyść z używania leku – wątpliwa

b) leki mukolityczne i mukokinetyczne zażywane z wapniem

c) stosowanie kodeiny u dzieci poniżej 12 roku życia grozi wybuchem morfinowym – szybkie przekształcanie kodeiny w morfinę-> depresja ośrodka oddechowego

d) antybiotyki

klarytromecyna z antagonistami wapnia – może wywołać w ciągu dwóch dni ostrą niezapalna niewydolność nerek. Klarytromycyna potrafi 8-10 krotnie podbić stężenie antagonistów wapnia : amlodypina, fenylodypina czy lerkanidypina

e) doustne antykoagulanty z paracetamolem (hamuje metabolizm warferyny)- zwiększone ryzyko krwawienia.

f) benzodizazepiny – stosowanie dłużej niż osiem tygodni nie jakichkolwiek efektów pozytywnych dla zdrowia, zwiększa natomiast śmiertelność w populacji geriatrycznej, wzrost ryzyka upadków oraz zwiększone ryzyko wystąpienia otępienia

O działaniu niepożądanym leków należy informować  Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Bójczych.

Na stronie www znajdują się filmy instruktażowe.

B. Dla porównania należy dodać czym jest błąd lekarski, jakie są jego przyczyny – jeśli to wiemy, to mamy więcej informacji, dlaczego dany pacjent nie wyzdrowiał, albo nie postawiono właściwej diagnozy lub zastosowano nieodpowiednie leczenie.

 

 Błąd lekarski obszernie opisuje m.in. radca prawny dr Marek Koener- na swojej stronie www „Prawo dla lekarza „- błąd lekarski.

„W orzecznictwie Sądu Najwyższego wskazuje się, iż błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym. Ponadto, uszkodzenia ciała, będące następstwami zabiegów leczniczych, a więc czynności zmierzających również do ochrony życia i zdrowia ludzkiego, pozbawione są cech materialnej bezprawności pod warunkiem dokonania zabiegu w sposób zgodny z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej.”

„Rodzaje błędów lekarskich

Błędy mogą mieć charakter: diagnostyczny, terapeutyczny, techniczny oraz organizacyjny.

Przyczyny błędów mogą być następujące:

  1. nieznajomość aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej;
  2. przeoczenie objawów choroby lub dających się stwierdzić właściwości organizmu, w tym także z powodu niewykorzystania środków pomocniczych;
  3. niewłaściwe przyporządkowanie danego przypadku określonym regułom;
  4. niedbałe wykonywanie czynności leczniczych.”

Błąd diagnostyczny – rozpoznanie choroby nieistniejącej (pozytywny), lub przeoczenie choroby istniejącej (negatywny)

błąd terapeutyczny – w przypadku wyboru niewłaściwej metody lub wadliwego sposobu leczenia, nienależycie dokonanej operacji, poszerzenia pola operacyjnego bez takiej konieczności. Błędem terapeutycznym może być również podjęcie zabiegu operacyjnego mimo przeciwwskazań lekarskich

Błąd rokowania, czyli prognozy co do stanu zdrowia

  1. Wg Wikipedii – inny podział błędów medycznych;

    „Definicja

    Błąd medyczny definiowany jest wielorako. Nie istnieje powszechnie uznana jedna wersja definicji ani w medycynie, ani w prawie.

    Zgodnie z definicją podaną przez A. Liszewską „błąd w sztuce medycznej oznacza naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności”[1]. Orzecznictwo sądów definiuje błąd lekarski jako czynność (zaniechanie) lekarza w sferze diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym[2][3].

    Rodzaje błędów

    Według ośrodka krakowskiego wyróżnia się następujące rodzaje błędów lekarskich:

    • błąd decyzyjny. Klasyczny błąd diagnostyczny i terapeutyczny jest popełniany przez lekarzy nieprawidłowo diagnozujących i nieadekwatnie do stwierdzonego stanu klinicznego leczonego pacjenta.
    • błąd wykonawczy. Nieprawidłowa realizacja procedury medycznej przez uprawnionego pracownika: lekarza, położną, pielęgniarkę lub technika.
    • błąd organizacyjny. Dotyczy osób organizujących świadczenia zdrowotne (kadra kierownicza i zarządzająca w podmiotach świadczących usługi medyczne), np. w postaci niewłaściwego zaplanowania obsady dyżurów.
    • błąd opiniodawczy. Wydawanie orzeczeń lekarskich i opinii niezgodne z zasadami aktualnej wiedzy i doktryną opiniodawczą[4]”
  2. Jednym z elementów, które mogą zapobiegać błędom lekarskim są

    „Listy kontrolne

    Listy kontrolne mają zapobiegać przeoczeniu czynności i są stosowane od dawna w lotnictwie”

Opublikowano Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Błąd medyczny a błąd lekarski została wyłączona

Czyrak to nie czerniak

Popularyzacja wiedzy medycznej w środkach masowego przekazu może prowadzić czasem do błędów w przekazie zaleceń lekarskich dla pacjenta. lekarz czasem nawet tego sobie nie wyobraża.

A) Relacja lekarz-> pacjent

Przykład z ostatnich dni – młody pacjent ze guzkowa zmianą pod pachą po niedawnej depilacji. Rozpoznanie przekazane pacjentowi stan ropny- „czyrak” wskazanie okłady z maści Ichtiolowej. Pacjent napisać SMS do matki ” mam CZERNIAKA, kup ichtiol”.

Wyobrażam sobie co przeżyła matka, która poprosiła „Dr Google” o poradę!! Czyrak złośliwy nowotwór skóry!!

Skąd wziął się błąd :

fachowe słownictwo medyczne + częsta kampania TV o profilaktyce czerniaka + zbliżona fonetyka [czerniak-czyrak] = pierwsze skojarzenia CZERNIAK

B Relacja pacjent-> lekarz

Błędy działają też w druga stronę:

ból za mostkiem (lekarz rozumie ból w klatce piersiowej – ból wieńcowy)

Pacjent może mieć na myśli:

a) ból za mostkiem stomatologicznym

b) ból brzucha u pacjenta mieszkającego w domu za mostkiem na rzece

 

 

 

 

 

Opublikowano Bez kategorii, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Czyrak to nie czerniak została wyłączona

Badania genetyczne a rzadkie choroby i medycyna personalizowana

Praktyczne zastosowanie genetyki klinicznej jest u nas jeszcze mało znane,  owiane nutą tajemniczości i słabym zrozumieniem procedur badawczych. Dlatego zainteresowały mnie trzy artykuły w Madical Tribune, które pojawiły się na łamach tej gazety. Pokazują one jak powinna przebiegać procedura wykonania badań genetycznych, kto pod względem etycznym powinien ja wykonywać oraz pod kątem medycyny personalizowanej jak wykrywać predyspozycje rodzinne do nowotworów w zespole Lyncha oraz jak praktycznie personalizować terapię w przewlekłej białaczce eozynofilowej.

I. „Jesteśmy jak Sherlock Holmes, czyli lekarz genetyk szuka przyczyny rzadkiej choroby”  -Ryszard Sterczyński  Medical Tribune nr 7-8/2018 str.101-104 – wywiad z prof. dr hab. med. Marią Sąsiadek, kierownikiem Katedry Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultantem krajowym w dziedzinie genetyki klinicznej. -Poradnia Genetyczna-Na grobli

Badania genetyczne pozwalają wykryć wrodzone (lub nabyte) zmiany w naszym DNA. Zmienione geny kodują nieprawidłowe białka zawiadujące wieloma czynnościami organizmu. W efekcie może dochodzić do wad wrodzonych, niepełnosprawności intelektualnej, schorzeń neurologicznych, endokrynologicznych, pediatrycznych. Sprzyjają także rozwojom niektórych nowotworów.  Znając rodzaj uszkodzenia można rozważać celowaną terapie genową oraz stosować medycynę spersonalizowaną – dobierając leki na dana chorobę w wariancie dopasowanym do danego genotypu. Takie leki mogą być znacznie skuteczniejsze, niż u innych osób z tym samym schorzeniem (np. nowotworach-opisana poniżej białaczka eozynofilowa, niektórych postaciach cukrzycy, mukowiscydozie)

Ponieważ do uszkodzenia może dochodzić w każdym miejscu genomu, diagnostyka miejsca mutacji jest bardzo trudna. Może przebiegać dwutorowo:

a) mając dane kliniczne pacjenta (pasujące do jednego z kilkudziesięciu zespołów uwarunkowanych genetycznie) – sekwencjonuje się wybrane geny (na podstawie fenotypu i baz danych znajdujących się na platformach opisujących pacjentów w rzadkimi zmianami w genomie) – np. mukowiscydoza ma zmiany w genie CFTR – ale jest około 1300 wariantów, gen BRCA w nowotworach piersi, jajnika, raka prostaty i trzustki). Także pomocne jest rozpisanie rodowodowe i stwierdzenie, czy nie było schorzeń (np. nowotworów, które wpisują się w pewne zespoły genetyczne z krytyczną mutacją– jak opisany poniżej zespół Lyncha)

b) badanie całego genomu -„cegiełka po cegiełce” – jest to żmudne i kosztowne.

Koszt badania genetycznego waha się od 1,7 -7 tys. zł (NFZ finansuje niektóre do 1 tys. zł)

Zacytuje tego artykułu bardzo istotną procedurę genetyczną:

Na czym polega porada genetyczna

  1. Chory otrzymuje opis techniczny badania, informacje o wykrytych wadach genetycznych oraz zmianach stwierdzonych w konkretnym genie X.
  2. Dołączamy do tego naszą interpretację wyniku, czyli rozpoznanie choroby, opis prawdopodobnego przebiegu schorzenia oraz kierunki postępowania medycznego
  3. Jeżeli zidentyfikujemy zmiane genetyczną, podamy sugestię, kto z rodziny powinien być przebadany. Elementem pracy genetyka jest rozpisanie rodowodu, który obejmuje wszystkich z co najmniej trzech pokoleń osoby badanej.Genetycy wyznaczają kierunki postępowania medycznego. Lekarze innych specjalności, a szczególnie POZ, dzięki naszej poradzie wiedzą, jak prowadzić dalszą opiekę nad pacjentami.”

Bardzo dobra ilustracją takich porad są przewodniki po zespołach genetycznych znajdującej się na stronie stowarzyszenia współpracującego z Panią Profesor Marią Sąsiadek:

(Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Rzadkimi Chorobami Genetycznymi i ich Rodzin „Wspólnie

(Zespoły genetyczne – przewodniki) –

Uwaga! W Polsce jest tylko około 110 genetyków!!!??

 

W przypadku nowotworów badania genetyczne przebiegają  dwutorowo:

a) poszukiwanie dziedzicznej predyspozycji do rozwoju zmian nowotworowych – pomocne jest tu rozpisanie rodowodowe, pobieramy materiał genetyczny od chorych i ich rodzin.

b) badanie genetyczne komórek nowotworowych (artykuł o zespole Lyncha)

 

II. „Białaczka – zamaskowana, rozpoznana, opanowana” -Wojciech Skowroński-Medical Tribune nr 7-8/2018 str. 98-100

Pacjent z rozpoznaną przewlekła białaczka eozynofilową (hiperlekocytoza – eozynofilia – 9000/mm3, przy normie <500/mm3) Analiza genetyczna wykazała obecność rearanżacji genu PDGFRA (receptor Ł dla płytkopochodnego  czynnika wzrostu)

W związku z wrażliwością tej mutacji na inhibitory kinaz tyrozynowych do leczenia włączono imatynib w dawce 100 mg/dziennie. Po kilku dniach liczba eozynofili we krwi obniżyła się do 800/mm3.Dzięki identyfikacji markera molekularnego i dostępności nowych leków celowanych chory żyje już 8 lat.

Liczba chorych tym defektem genetycznym wynosi obecnie w Polsce ok. 40, a skuteczność leczenia ocenia się na >95%.

Hematolodzy wykorzystują badania genetyczne także co planowania leczenia po przeszczepie szpiku. Jeśli znaczniki genetyczne wskazują na możliwy szybki nawrót choroby – wówczas lekarze włączają 1-3 cykli leków i jednocześnie planują przeszczepienie i przystępują do badania rodzeństwa lub poszukiwanie dawcy niespokrewnionego.

 

III.  „Jak poprawić wykrywanie zespołu Lyncha” -Lek. Bartosz Spławski Medical Tribune nr 10/2018 str. 40

Zespół Lyncha to najczęstsza dziedziczna przyczyna raka jelita grubego i raka endometrium W rodzinie chorych występuje znacznie większe ryzyko wystąpienia tych nowotworów, stąd tak ważne jest ustalenie, że jest to ten zespół chorobowy, a nie niezależne od tych zmian podobne nowotwory. Badanie polega na wykryciu w komórkach guza czterech genów naprawy niedopasowanych zadad DNA (MMR -mismatch repair)- MLH1, MSH2, MSH6 lub PMS2, lub genu adhezji komórek nabłonkowych (EPCAM). Program przesiewowy oparty jest na badaniu immuno0histochemicznym.

Opublikowano Bez kategorii, Diagnostyka-nowe technologie, Medycyna przyszłości, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Badania genetyczne a rzadkie choroby i medycyna personalizowana została wyłączona

„Złote pytania” w medycynie i kryminalistyce

W ostatnim Panaceum nr 11 -2018 str 24-25 ukazał się artykuł adwokata Jerzego CiesielskiegoZłote pytania w medycynie„. Autor opisując przykre zdarzenie terapeutyczne na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym  zastanawia się, czy w medycynie można użyć standardowego zestawu pytań, które pozwalają na skuteczne i bezpieczne leczenie pacjentów? Inspiracją dla niego jest nawiązanie do kryminalistyki, w której stosuje się Regułę 7 złotych pytań kryminalistyki, których celem jest wykrycie sprawcy. Wcześniej jednak należy ustalić i rozpoznać wszelkie okoliczności, w których doszło do przestępstw.

Pytania główne to: Co? Gdzie? Kiedy? W jaki sposób? Dlaczego? Jakimi środkami? i na końcu- Kto?

Pytania główne są pod spodem uzupełniane pytaniami szczegółowymi  tzw. wykrywczymi – dopasowanymi do danego wydarzenia i pozwalającymi usystematyzować wszystkie niewiadome. (Ładnie cały proces opisała na swoim blogu kryminalistyk Karolina Sobota., podobnie Robert Maj w swojej książce: ” Siedem złotych pytań. Przewodnik z zakresu kryminalistyki, kryminologii, prawa i medycyny sądowej„. )

Autor artykułu zauważa, że także lekarz „szukając sprawczych przyczyn choroby, czyni to za pomocą określonych pytań, myślę jednak, ze w medycynie lista tych pytań jest bliska nieskończoności.  Moja konkluzja porównawcza jest natomiast taka. W kryminalistyce, prawidłowo postawione pytania śledcze i uzyskanie na nie właściwych odpowiedzi prowadzi do rezultatu w postaci wykrycia sprawcy oraz dostarczenia danych niezbędnych do pociągnięcia go do odpowiedzialności. W medycynie wyczerpanie katalogu właściwych pytań, dotyczących konkretnego przypadku i zebranie na nie odpowiedzi, nie zawsze prowadzi do sukcesu medycznego wobec zjawisk mających cechy siły wyższej.”

Podobnie jak w diagnostyce medycznej w kryminalistyce na pytaniach się nie kończy

(blogu kryminalistyk Karolina Sobota.)

Rekonstrukcja zdarzenia

Aby odpowiedzieć na pytania wykrywcze należy zrekonstruować przebieg wydarzenia łącząc fakty z hipotezami. Jest to trudny proces. Śledczy głównie opiera się na wnioskowaniu dedukcyjnym oraz indukcyjnym, a także na intuicji. Powstaje opis zdarzenia oraz sprawcy, jego prawdopodobnej motywacji. Oczywiście na początku mogą to być błędne założenia, ale mogą one wyznaczyć kolejne kroki, które powinny zostać podjęte. Można to porównać do procesu poznawczego w naukach empirycznych – najpierw wysnuwana jest hipoteza, która w tym przypadku jest niewiadomą wartości logicznej, a następnie badacz na podstawie doświadczeń/eksperymentów obala hipotezę lub ją przyjmuje. Jeżeli hipoteza jest przyjmowana to otrzymuje status twierdzenia. Tak i w tym przypadku – śledczy sporządza swego rodzaju hipotezę o danym zdarzeniu – spisuje wszystko, co widzi oraz to, co może według niego może być powiązane z tym zdarzeniem. Następnie drogą dedukcji oraz znalezionych dowodów dane założenia są potwierdzane lub obalane. Oczywiście hipoteza stworzona na potrzeby procesu wykrywczego odnosząca się do fragmentu lub całego zdarzenia posiada swoją nazwę wersji śledczej lub wersji kryminalistycznej.

Sporządzanie wersji kryminalistycznej

Chciałabym tutaj zaznaczyć, że budowanie takiej wersji również rządzi się swoimi prawami. Nie powinno się poprzestawać tylko na jednej wersji. Warto przeanalizować wszystkie możliwości – nawet te najbardziej nieprawdopodobne.”

Ileż mamy tutaj podobieństw z diagnostyką medyczną. Dwie odległe dziedziny a ile wspólnego – obie szukają szkodnika – jedna wśród ludzi , druga wśród mikrobów i zjawisk przyrodniczych. My także zakładamy, że przyczyn choroby może być wiele, także tworzymy hipotezy, wykonujemy badania dodatkowe, które wykluczą nieprawdopodobne a znajda najbardziej prawdopodobne rozpoznanie chorego. Wszystko zweryfikuje efekt leczenia – dobre rozpoznanie – to szansa na dobre leczenie a za tym idzie wyleczenie pacjenta.

B. Czy lekarze mają swoje złote pytania?

Wiele jest zbliżonych do kryminalistyki. Pokrywają się też z 6 standardowymi pytaniami dziennikarskimi

 

Proces myślenia diagnostycznego opisuje obszernie na  tym blogu -strona Trudne przypadki chorobowe blogu

W medycynie najważniejsza jest ocena, czy mamy do czynienia z

nagłym stanem zagrożenia życia.

Tu decydują sekundy, czy 4 min od zatrzymania krążenia.W takich chwilach nie ma czasu na rozszerzone badania dodatkowe- przydatne jest EKG z defibrylatorem, pulsooksymetr- bo tu wyniki są od razu.

W innych sytuacjach może przyjąć procedury zbliżone do kryminalistyki stosowane przez detektywów policyjnych.

W ocenie, czy mamy do czynienia ze stanem nagłym i jego ciężkością służą „złote” pytania stanów nagłych– (pytania stawiane innym i sobie co do oceny ciężkości stanu pacjenta – podczas badania podmiotowego i przedmiotowego) podane np. na stronie Medycyny Praktycznej:

„Ogólne zasady udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach” Pozwolę sobie dla celów dydaktycznych dosłownie zacytować fragment tego artykułu.:

„Ocena stanu pacjenta

1. Ocena wstępna – krótkie badanie określające, czy występuje bezpośrednie zagrożenia życia, zgodnie ze schematem:

A (airway) – drogi oddechowe (niedrożność)

B (breathing) – oddychanie (niewydolność oddechowa)

C (circulation) – krążenie (krwotok, wstrząs, niewydolność serca)

D (disability) – obniżenie progu świadomości (przy zwiotczeniu mięśni może spowodować niedrożność dróg oddechowych wskutek zapadnięcia się nagłośni, podniebienia miękkiego i języka).

Postępowanie:

1) zbliżając się do chorego, oceniaj:

a) wygląd ogólny

b) kolor skóry (bladość, sinica)

c) zdolność do samodzielnego poruszania się

d) mowę (jeśli mówi, to drogi oddechowe są drożne)

e) oddech (jeśli oddycha – jak szybko i czy z wysiłkiem)

f) czy widać krwawienie zewnętrzne

2) jeżeli masz wątpliwości, czy chory oddycha, pochyl się nad nim, przybliżając swoje ucho i policzek do jego ust, i jednocześnie patrz na klatkę piersiową. Oceniaj, czy:

a) unosi się klatka piersiowa

b) słychać szmer wydychanego powietrza

c) czuć powietrze na twoim policzku. Tylko oddech, który widać, słychać i czuć, zapewnia wymianę gazową. Jeśli chory nie oddycha, udrożnij drogi oddechowe rozdz. 2.1. Jeśli nadal nie oddycha, podejmij resuscytację krążeniowo-oddechową.

3) oceń stan świadomości pacjenta w skali:

A (alert) – świadomy (zorientowany co do osoby, miejsca i czasu)

V (verbal response) – reagujący na głos

P (response for pain) – reagujący na ból

U (unresponsive) – zupełnie niereagujący.

Skala Glasgow (tab. 1.33-2) służy do późniejszej, dokładniejszej oceny.

4) choremu przytomnemu przedstaw się i zadeklaruj chęć pomocy, a jeśli jest to ofiara wypadku – powiedz: „proszę się nie ruszać, zanim Pana/Pani nie zbadam” (może to zapobiec dodatkowym obrażeniom, np. przy urazach miednicy czy kręgosłupa)

5) oceń tętno na tętnicy promieniowej (wypełnienie, częstotliwość, miarowość) – jeśli jest wyczuwalne, ciśnienie tętnicze prawdopodobnie >60 mm Hg.

Ocenę wstępną przerwij tylko wtedy, gdy jest konieczne udrożnienie dróg oddechowych lub rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

2. Ocena miejscowa i opatrzenie izolowanych obrażeń (np. tamowanie krwawień rozdz. 23.4), jeśli nic nie wskazuje na możliwość obrażeń mnogich.

3. Szybka ocena urazowa – jeśli mechanizm urazu wskazuje na możliwość obrażeń mnogich:

1) głowy – zranienia, podbiegnięcia krwawe (wokół oczu, za uszami), wyciek krwi lub płynu z nosa i uszu

2) szyi – zranienia, wypełnienie żył szyjnych, położenie tchawicy

3) klatki piersiowej – zranienia, bolesność uciskowa, symetria szmerów oddechowych

4) brzucha – zranienia, napięcie powłok, bolesność uciskowa

5) miednicy i kończyn – zranienia, nieprawidłowe ułożenie, zniekształcenie obrysów, bolesność uciskowa i przy ruchach.

4. Wywiad wg schematu SAMPLE:

S (signs/symptoms) – objawy podawane przez pacjenta lub widoczne nieprawidłowości, o które można go spytać

A (allergies) – uczulenia (na leki, inne substancje chemiczne, jady owadów)

M (medication) – stosowane leki (np. insulina)

P (past and present illnesses of significance) – przebyte i obecne choroby

L (last food and drink) – ostatnio spożywane posiłki i napoje (ważne, jeśli konieczne znieczulenie ogólne)

E (events leading up to the patient’s presentation) – jak doszło do obecnego zdarzenia.

Zbieranie wywiadu poprzedź działaniami ratującymi życie, ale nie odwlekaj go zbyt długo, bo nie wiadomo jak długo utrzyma się stan świadomości pozwalający na uzyskanie informacji od osoby poszkodowanej. Informacje uzyskaj też od osób bliskich (i świadków zdarzenia), które później mogą być niedostępne.”

 

Dla uzupełnienia podaję skalę Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale – GCS) ze stopniami ciężkości stanu pacjenta:

Wynik testu:
14 – 15- Stan dobry, poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżona reaktywnością
11 – 13- Stan średni, półśpiączka, półprzytomny
5 – 7- Stan ciężki, nieprzytomność umiarkowana
3 – 4- Stan krytyczny, głęboka nieprzytomność, możliwe odmóżdżenie

Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na:

Jak widać z powyższego, już „na dzień dobry” lekarz stawia sobie dziesiątki „złotych pytań”. Leczenie włącza się na zasadzie algorytmów postępowania w stanach nagłych – tu nie zawsze jesteśmy w stanie ustalić rozpoznanie choroby bez badań dodatkowych!

Jeśli odpowiedź brzmi NIE JEST TO STAN NAGŁY, lub opanowaliśmy już zagrożenie życia – możemy przejść do rutynowego poszukiwania przyczyn choroby zadając „złote pytania” w badaniu podmiotowym =wywiad), przedmiotowym, badaniach dodatkowych. Tworząc potem możliwe wersje rozpoznań wstępnych, które podczas rozpoznania różnicowego potwierdzamy, lub stawiamy rozpoznanie z wykluczenia innych możliwych rozpoznać, jak to często ma miejsce w schorzeniach psycho-somatycznych. (Podobnie jak Holmes – jeśli wykluczymy wszystko to co jest niemożliwe, to co pozostanie, choćby nieprawdopodobne – może być właściwym rozpoznaniem. Nie wszystko nieprawdopodobne jest niemożliwe 🙂 ) (prawdopodobieństwo określamy na podstawie naszych doświadczeń lub ogólnie dostępnej wiedzy, ale co jest w sytuacji, jak coś pojawia się pierwszy raz?)

 

a) Zbierając wywiad – badanie podmiotowe– zadajemy je pacjentom.

Szukamy objawów głównych i dodatkowych oraz zadajemy na ich temat pytania precyzujące charakter dolegliwości (w kryminalistyce są to pytania wykrywcze)

Pomagają techniki mnemotechniczne np. OLD CARTS

https://www.publicdomainpictures.net/en/view-image.php?image=124694&picture=old-cart

OLD CARTS (Onset, Location/radiation, Duration, Character, Aggrevating factors, Reliving factors, Timing and Severity). (stary wóz= old cart)

 

b) Podczas badania przedmiotowego – zadajemy je sobie sami

Czy jest to stan nagłego zagrożenia życia, czy nie (co oo tym świadczy np. skala Glasgow)

c) Tworząc rozpoznanie wstępne i zlecenia na badania dodatkowe

d) Przeprowadzając diagnostykę różnicową (Co za- Co przeciw temu rozpoznaniu – w badaniu podmiotowym-przedmiotowym i badaniach dodatkowych)

e) Włączając leczenie i podczas jego stosowania

Co jest mniejszym złem dla pacjenta- Czy powinienem leczyć, czy NIE? (Primum non nocere)

Jeśli leczenie nie przywraca zdrowia- Czy jest to choroba uleczalna? lub

Czy i gdzie popełniłem błąd – jak to znaleźć i naprawić?

 

W cytowanym artykule padły ze strony adwokata  pytania:

„Jak głęboki był stopień niedokrwistości dziecka, a w związku z tym zagrożenie jego życia? Czy istnieje pilne wskazanie do transfuzji krwi z tego powodu? Czy możliwe jest przetoczenie dziecku krwi na miejscu?”

Osobiście często rozpoczynam od zdefiniowania (nie tylko w medycynie) od pytania przydatnego na każdym etapie diagnostyki i leczenia:

Co jest głównym problemem? (jakie są główne dolegliwości obecnie!!)  i potem doprecyzowuje opis problemu! Czasami pacjenci zalewają nas dużą ilością informacji, poplątanymi w czasie ilości wyników badań i kart informacyjnych – trzeba to wszystko uporządkować, a dopiero dalej prowadzić diagnostykę i leczenie.

 

 

Opublikowano Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe, Wizualizacja myśli | Możliwość komentowania „Złote pytania” w medycynie i kryminalistyce została wyłączona

„Alergia” na zimno (i inne pokrzywki fizyczne) a pułapki testów diagnostycznych

Lekarz wykonując badania dodatkowe powinien uwzględnić fakt, ze mogą one być fałszywie dodatnie lub ujemne. Szczególnie w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

Nie zawsze ujemny wynik badania jest wiarygodny. Może to zależeć od wielu czynników.

Możemy nie uwzględnić w naszej diagnostyce danej choroby (może ona być lekarzowi nie znana, lub rzadko występować) albo nieprawidłowo wykonać testy badawcze.

Świetną ilustrację tego problemu jest artykuł w Medycynie Praktycznej nr 2/2018 str. 86-90 autorstwa C.Pałczyński, P. Łacwik, I. Kupryś-Lipińska, M. Kupczyk, P. Kuna (UM Łódź) pt. „35 letni mężczyzna z dusznością i pokrzywką po spożyciu koktajlu i lodów owocowych.

U mężczyzny po wypiciu koktajlu moijto z dodatkiem kostki lodu pojawiła się duszność i pokrzywka na twarzy i górnej części przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Podobne objawy pojawiły się po kilku tygodniach podobne objawy pojawiły się po zjedzeniu lodów o smaku moijto.

Dokładny skład pokarmów opisano w artykule. Zbieżność nazw – ale składniki odmienne.

Powstało podejrzenie alergii pokarmowej. Wykonane testy  skórne ze standaryzowanymi ekstraktami powszechnie spotykanych alergenów wziewnych i pokarmowych wypadły ujemnie. Ponieważ podejrzewano uczulenie na rzadkie substancje pacjenta hospitalizowano w klinice alergologii. Zaplanowano prowokacyjne testy alergologiczne. Pacjent miał przynieść ze sobą koktajl kupiony w tym samym klubie nocnym oraz lody z tego samego źródła.  Próby prowokacyjne wypadły ujemnie.

Po 3 dniach od wyjścia u pacjenta nawróciły dolegliwości podczas przebywania przez 30 sekund przed otwartymi drzwiami zamrażalnika.  Wówczas wysunięto podejrzenie pokrzywki i anafilaksji z zimna.  Potwierdzono to podczas kolejnej hospitalizacji dodatnim wynikiem prowokacji z kostka lodu oraz ustaleniem progowej temperatury około + 5 C w badaniu urządzeniem TempTest.

Pojawia się więc pytanie dlaczego testy w Klinice wypadły ujemnie? Otóż pacjent wypił koktajl bez dodatku lodu, natomiast lody zdążyły się rozpuścić podczas oczekiwania na przyjęcie do Kliniki. Tak więc pacjent spożył te same produkty, ale o znacznie wyższej temperaturze.

Jak z tego wynika, nie wystarczy wykonując jakieś badanie w poszukiwaniu przyczyny danego zjawiska uwzględnić tylko część jego stanu wyjściowego – trzeba je odtworzyć ze wszystkimi szczegółami, ponieważ mogą tam występować pewne elementy, o których możemy nie mieć pojęcia, że to one są przyczyną choroby i uznać np. test alergologiczny za ujemny, a w rzeczywistości nie zbadana najważniejszego czynnika.

Łatwo być mądrym po fakcie. Nie było to częste zjawisko. Pierwsze co przychodzi na myśl w przypadku takich pacjentów to alergia pokarmowa. Zawsze mówię swoim pacjentom, że najmądrzejszy jest ten lekarz, który bada ostatni, bo on już wie jakich błędów nie popełniać, lub jakich badań nie ma sensu wykonywać. W oczach pacjenta staje się geniuszem. Jeśli wzmocni to nieetycznym krytykowaniem kolegów – to i tak nie będzie lepszy od nich. Medycyna nie jednego nauczyła pokory.

Jak to się dzieje, że zimno wywołuje reakcje alergiczne. Prawdopodobnie u tych pacjentów pod wpływem zimna uwalnia się duża ilość histaminy, leukotrienów cysteinylowych i prostaglandyny D2 z mastocytów. Podejrzewa się to reakcje IgE ze zmienionymi pod wpływem zimna antygenami obecnymi w skórze.

Pokrzywka z zimna zaliczana jest do pokrzywek fizycznych. Zalicza sie do nich:

a) pokrzywka dermograficzna (test dermografizmu – powierzchowne zadrapanie skóry)

b) pokrzywka opóźniona z ucisku (test uciskowy – ucisk 0,2-0,5 kg/cm2 przez 10 min)

c) pokrzywka wibracyjna (próba wibracyjna- 10 min ekspozycji dłoni na na wibracje np. z użyciem miksera)

d) pokrzywka słoneczna (próba świetlana światłem widzialnym, UVA i UVB)

e) pokrzywka cieplna (próba prowokacyjna z ciepłem, badanie z użyciem TempTest)

f) pokrzywka wodna (mokre okłady przez 20 min)

 

Opublikowano Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania „Alergia” na zimno (i inne pokrzywki fizyczne) a pułapki testów diagnostycznych została wyłączona

blockchain a Global Dynamic Mind Map & Algorithms

W dniu 10 września 2018 roku odbył się w Łodzi ciekawy meetup zorganizowany przez firmę Binar Apps pt. „Blockchain business Łódź”.

Dzięki uprzejmości wiceprezesa BinarApps Macieja Krasowskiego mogliśmy zaprezentować mój pomysł na temat wykorzystania  blockchain w budowaniu Globalnej Dynamicznej Mapy Myśli i Algorytmów.

Nasz projekt przestawiła moja córka Joanna Mamczur (You Tube)

Tytuł prezentacji to: „How to …? Global Dynamic Mind Map & Algoritms”

Szukamy odpowiedzi na pytanie, czy technologia blockchain pozwoli stworzyć GDMM&A (technologicznie i kosztowo)? Czy da możliwość współpracy ludzi z całego świata zachowując porządek i chronologię wpisu oraz możliwość uaktualniania baz danych?

Jak zaimplementować algorytmy z plików jpg i zdjęć do mapy myśli. Może z pomocą przyjdzie polski program Luna? Zobaczymy.

Opublikowano Bez kategorii, Globalna Dynamiczna Mapa Myśli, Inspiracje i rekomendacje, Medycyna przyszłości, Wizualizacja w biznesie | Możliwość komentowania blockchain a Global Dynamic Mind Map & Algorithms została wyłączona

Zatrucie barwnikami do tatuażu?

Ostatnio zgłosiły się do mnie dwie młode osoby, u których nie można znaleźć przyczyny nadmiernego osłabienia ogólnego (bez osłabienia siły mięśniowej), zaburzenia koncentracji,  zaburzenia snu, pocenia się.

Nie można wykluczyć, że powyższe dolegliwości pojawiły się po wykonaniu tatuaży (jeden z pacjentów miał tatuaż kolorowy). Wykonane badania wykluczyły główne zespoły zmęczenia ogólnego. Do rozważenia zostało, czy tatuaże mogą mieć wpływ na ich samopoczucie. Bardzo przydatne okazało się umieszczenie na OSI CZASU pojawiania się objawów razem z wykonaniem tatuaży.

Czasem w diagnostyce trudnych przypadków przyczyna jest widoczna od razu, ale łatwo ją zignorować (przewlekła patologia staje się normą – także w oku lekarza). Skoro tatuaże są tak powszechne (kiedyś w badaniu kierowców sugerowano konsultację psychiatryczna pod kątem zaburzeń psychopatycznych) i większość ludzi czuje się dobrze, nie zastanawiamy się już z czego wykonano barwnik tatuażu i czy może on być toksyczny, dając niejasne objawy ostrego lub przewlekłego zatrucia

W opisach składników barwników tatuaży donosi się o obecności metali ciężkich.

https://finanse.wp.pl/chcesz-sobie-zrobic-tatuaz-barwniki-sa-zatrute-naukowcy-znalezli-w-nich-arsen-6146520294054017a

Naukowcy z Wydziału Zdrowia Publicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach przebadali stosowane przez tatuażystów barwniki pod kątem zawartości w nich metali ciężkich i ryzyka, które niosą dla zdrowia. Próbki badano na zawartość kadmu, ołowiu cynku, arsenu, chromu oraz rtęci.

Najbardziej zanieczyszczone okazały się tusze koloru zielonego, stwierdzono w nich wysoką zawartość bardzo toksycznego pierwiastka, jakim jest arsen.

Dokładny opis działania substancji trujących: „Zła wiadomość dla fanów tatuaży”:
https://wolna-polska.pl/wiadomosci/zla-wiadomosc-fanow-tatuazy-2014-01

W kontekście metali trzeba widzieć, ze nie powinno się wykonywać badania rezonansu magnetycznego na obszarami skóry pokrytej tatuażem – możliwe związki żelaza, które pod wpływem pola magnetycznego może wyrwać skórę!!!

http://www.proscan.malbork.net.pl/index.php?category=16

Oprócz metali ciężkich trujące są też ftalany i węglowodory

O objawach przewlekłego  zatrucia – można przeczytać na stronie:

http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/urazy-wypadki/zatrucie-metalami-ciezkimi-objawy-przyczyny-leczenie_44225.html

Diagnostyka metalami ciężkimi jest trudna, ponieważ większe stężenia znajdują się w tkankach niże we krwi (wówczas potrzebne są testy chelatacji z użyciem EDTA).

Do rozważenia jest analiza pierwiastkowa włosa (np. Biomol.pl Łódź), wydalanie metali ciężkich z moczem, badania tkanek na obecność metali ciężkich, w laboratorium Diagnostyka panel w kierunku metali (Metalepanel 6 metali– nikiel Ni, kobalt Co, chrom Cr, mangan Mn, tytan Ti, aluminium Al)- nr 3922 (spektrometrii mas sprzężonej z plazmą wzbudzaną indukcyjnie (ICP-MS) oraz oznaczanie metali stężenia ciężkich we krwi i moczu. W barwnikach zielonych można spróbować przyłożyć magnes a potem zbliżyć do skóry lekki kawałek żelaza np. szpilkę na nitce- czy będzie przyciągana w miejscu tatuażu (ale to już mój nie sprawdzony pomysł).  🙂

 

 

 

Opublikowano Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Zatrucie barwnikami do tatuażu? została wyłączona

Finansowanie leczenia chorób rzadkich

Polecam wywiad z Rzecznikiem Praw Pacjenta -Bartłomiejem Chmielowcem opublikowany na Medexpress.pl
RPP: Finansowanie chorób rzadkich nie jest zbyt kosztowne
http://www.medexpress.pl/rpp-finansowanie-chorob-rzad…/71371

Podobny temat porusza wywiad na tym samym portalu medexpress.pl wiceminister zdrowia Marcin Czech ” Refundację leków sierocych mógłby zapewnić osobny budżet

oraz    „Roman Topór-Mądry: Nie tylko efektywność kosztowa się liczy” – prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Opublikowano Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe | Możliwość komentowania Finansowanie leczenia chorób rzadkich została wyłączona

Globalna Dynamiczna Mapa Myśli i Algorytmów

Budujemy nowe pokolenie ekspertów i Sztuczną Inteligencję

Rozwiązanie problemu lub realizacja marzeń wymaga kilkuetapowego postępowania.

zdefiniowanie problemu-> analiza problemu – w tym zebranie odpowiedniej wiedzy i kreatywnych rozwiązań (wizualizacja graficzna i filmowa rozwiązania) – stworzenie drzewa problemów i rozwiązań oraz algorytmów dostosowanych do konkretnych sytuacji -> wdrożenie programów i projektów realizacji – stworzenie najlepszych i powtarzalnych w nowych sytuacjach  list „to do”-> implementacji do sztucznej inteligencji. 

Narzędzia do gromadzenia wiedzy już mamy, nad sztuczną inteligencją potrafiącą wytwarzać algorytmy i przekazać je maszynom dopiero pracujemy.

Wadą dzisiejszych baz wiedzy (drukowanych, audio, wideo oraz  ich wersji  elektronicznych) jest powielanie tych samych rozwiązań tylko innymi słowami. Stąd miliony wyników wyszukiwania danej frazy, które tylko w niewielkim procencie wnoszą coś oryginalnego do naszego działania. Bazy wiedzy w większości są dopiero „paliwem” do tworzenia rozwiązywania naszych wyzwań i problemów. Informacje z nich pochodzące muszą dopiero  przeanalizowane,  z nich stworzone sposoby i kolejność działania, aby uzyskać sukces. Całościowa (holistyczna) analiza problemu  możliwa jest dzięki różnym narzędziom – w tym np. wizualizacja graficzna,  burza mózgu oraz mapy myśli (to one nie pozwalają na dublowanie treści – od razu widać, czy nowa wersja mapy wnosi coś wartościowego). Zinwentaryzowanie i hierarchizacja (nadanie kodów wyszukiwania) poszczególnych map, pozwoli wykorzystywać je w tworzeniu rozwiązań dopasowanych do nieco odmiennej sytuacji.  Wytworzone rozwiązanie można dodać do istniejącej globalnej mapy i tak może działać „perpetuum mobile”  rozwoju wiedzy i umiejętności ludzkości  (uzupełniamy mapę  o dodatkowe gałęzie).  Prawidłowa mapa myśli (będąca pod nadzorem i oceną internautów- nadawanie rang podniesie wiarygodność danego modelu rozwiązań. Zaletą map myśli (np. bezpłatnej FreeMind)jest możliwość wygenerowania raportów w plikach pdf, jpg, html, openOffice Writer, TWiki. Można linkować do elementów mapy, stron www i plików zewnętrznych.  Program wyszukuje frazy w obrębie mapy. Ponadto można importować do mapy i wyświetlać widok zdjęć w plikach jpg (ale są one w odrębnych katalogach- nie przenoszą się razem z kopiowaniem mapy), można wklejać skopiowane fragmenty tekstu, wpisywać i przeglądać foldery z  oraz wstawiać (dołączać w dowolnym miejscu mapy zewnętrzne!!! – to jest podstawa do tworzenia Globalnej Dynamicznej Mapy Myśli i Algorytmów.

Do demonstracji tych możliwości posłużę się zabawą językową w opisywanie „dzidy bojowej” – jest to też świetny przykład tworzenia coraz bardziej rozbudowanych katalogów – a na nich chce opierać nowa przeglądarkę internetową.

Dzida składa się: z przeddzidzia, śróddzidzia i zadzidzia.

Przeddzidzie składa sie z przeddzidzia przeddzidzia, śróddziadzia przeddzidzia i zadzidzia przeddzidzia. Idąc dalej przeddzidzie przeddzidzia składa sie z przeddzidzia przeddzidzia przeddzidzia, śróddzidzia przeddzidzia przeddzidzia i zadzidzia przeddzidzia przeddzidzia. I tak dalej. 🙂

Jeśli zapiszemy to w postaci mapy myśli to otrzymamy taki obraz mapy myśli

Jeśli zaimportujemy rysunek to obraz mapy może wyglądać następująco

Poniżej pokazuję możliwości eksportu danych z mapy myśli

Na chwilą obecną może być problem z automatycznym importem do map myśli (wyszukiwanych semantycznie) i tworzeniem dodatkowych gałęzi mapy nowych informacji. Na przykład mamy opis procedury i podstawy prawnej danego zagadnienia – jak je zaktualizować bez udziału człowieka o nowe ustawy (w tym podpisane ostatniej nocy)  🙂

Mapy powinny mieć też mieć możliwość wygenerowania list protokołów staranności (must to do). Z tych map i list „to do” tworzymy algorytmy decyzyjno- wykonawcze. Algorytmy odpowiednio skodyfikowane (np. można wyjść od klasyfikacji działalności gospodarczej- lub stworzyć odrębny system), lub już używane kategorie np. przez Wikipedię – W TWiki, Media Wiki (zwróćmy uwagę na minusy stosowania w/w kategorii – mapa myśli ograniczyłaby dublowanie informacji)  także będą mogły być szybko wyszukiwane i wykorzystywane w innych sytuacjach oraz w połączeniu z aktualizacją baz wiedzy, map myśli stanowić szybkie  wdrażanie projektów. Jak będziemy wiedzieli co i w jakiej kolejności mamy zrobić, to pozostaje nam zdefiniowanie celów, stworzenie programów, projektów i przydzielenie zadań – ustalenie, co, kiedy i do kiedy, przez kogo, dlaczego oraz za ile ma być zrobione.  Przy takich narzędziach – programach eksperckich (w informatyce zwanych ekspertowymi), każdy człowiek może stać się ekspertem w wielu dziedzinach (nawet bez wykształcenia kierunkowego – wystarczy umiejętność obsługi komputera, aby zachowując należyta staranność np. zbudować most na Wiśle. Jeśli będziemy planować nasze działania biznesowe, to już nie dojdzie do upadku tak licznej grupy firm w początkowym okresie ich działania, już nie tylko co 100-ny start-up skończyłby się sukcesem – gdzie będzie wtedy ludzkości – „kosmiczny odlot”, ochrona środowiska, oszczędności pieniędzy i zasobów. Jak się zabezpieczyć przed hakerami i brakiem zasobów do przechowywania danych – sposobem jest sieć rozproszona i kryptografia z wykorzystaniem łańcucha blokowego (blockchain).

Kto ma przeanalizować problem, stworzyć drzewa strategii i problemów, przeszukać bazy danych, stworzyć mapy myśli, algorytmy , listy „must to do” (w tym filmy instruktarzowe – np. „spryciarze.pl, storyboard= scenorys i inne) oraz plany projektów oraz wdrożyć ich realizację.

Początkowo powinien wykonywać to człowiek, ale w miarę rozwoju map w formacie „big data” będą one uzupełniane o automaty komputerowe – sztuczną inteligencję. W tej chwili rozpoczął się wyścig miedzy mocarstwami i potentatami internetowymi. Zauważono, ze sztuczna inteligencja może być motorem postępu technologicznego, naukowego ale także polityczno – militarnego. Jeśli z wyprzedzeniem będziemy wiedzieć, co w danej sytuacji zrobi konkurencja lub wróg – to odpowiednio przygotujemy nasz arsenał militarny oraz możemy wykonać uderzenie wyprzedzające na miliony wariantów, które mógłby „na piechotę”, tj. bez algorytmów, wymyślić przeciwnik. Na przykład – czy przeciwnik w danej sytuacji wystrzeli głowice atomową, gdzie ja może skierować- w czasie lotu w milisekundach oceniamy tor lotu i warianty zmiany jego toru, gdzie zniszczyć głowice z największym prawdopodobieństwem, co zrobić, jeśli obrona się nie uda – jakie procedury uruchomić na danym terenie- podobnie jest w biznesie).  W to zagadnienie wpisuje się myślenie – „A co się stanie, gdy sztuczna inteligencja zaatakuje człowieka? Musimy wiedzieć, czego ją nauczyliśmy (baza  map myśli i algorytmów), jaką wiedzą ona dysponuje i leczyć, ze analiza baz danych i algorytmów da człowiekowi przewagę dzięki kreatywnemu myśleniu i zaatakuje jej słabe strony, na które nie była w stanie wytworzyć swojej broni.

W chwili obecnej, gdy Google (Forbes 08/18 str. 114,116 „Sztuczna inteligencja w wyścigu po pieniądze”- Piotr Karnaszewski) zbudował system sztucznej inteligencji pozwalający wygrać z mistrzem chińskiej gry w „Go” Lee Sedola – wykonując ruchy w ciągu 0,1 sekundy ruszył wyścig.  Gra GO ma ponoć więcej możliwych kombinacji niż jest atomów na ziemi. Chińczycy postawili na sztuczną inteligencję (AI) w praktyce. Wg ich założeń już 2025 sztuczna inteligencja ma być motorem napędowym chińskiego przemysłu . Szacuje się, ze za 10 lat wartość światowego rynku AI przekroczy 16 mld dolarów. „Sukcesy Chińczyków w dziedzinie badań AI biorą się z dwóch faktów: ogromnych ilości środków przeznaczonych na ten cel oraz możliwości rozwijania algorytmów. Aby zbudować sztuczna inteligencję potrzeba mnóstwa danych, a nic ich nie produkuje lepiej niż ludzie. I tu wychodzi przewaga chińskich firm technologicznych – z ich produktów korzysta aż 730 mln internautów. Dostęp do tak dużych zbiorów i wzorców zachowań z codziennego życia Chińczyków pozwala badaczom AI prowadzić badania na znacznie większą skalę i większą intensywnością niż ich zagranicznym odpowiednikom”.

Dlaczego nie wykorzystać Globalnej siły Internautów i zamienić wyszukiwarkę WWW na wyszukiwarkę wyższej generacji – GDMM i A (globalną mapę myśli i algorytmów opartej na wiedzy opisanej werbalnie ale odpowiednio przefiltrowanej pod kątem ich nowatorskiej unikatowej wiedzy i  przydatności ). Stwórzmy narzędzia (np. język programowania LUNA pozwalający analizować dane w sposób graficzny z naniesionymi źródłami  danych stworzony przez polskich programistów – laureatów z 2018 roku  Global Impact Challenge-Wojciech Daniło i Marcin Kostrzewa) (Newsweek28.05-3.06.2018 str. 64) (niestety brak szczegółów i demo oprogramowania w internecie),  społeczność oraz modele biznesowe, które pozwolą rozwijać te ideę, tak aby każdemu się opłacało tworzyć wartościowe algorytmy – firmom i indywidualnym osobom.  W kontekście sztucznej inteligencji uznałem, że mój pomysł z 2011 roku o Globalnej Mapie Myśli powinienem uzupełnić o wynikającą z niej mapę Algorytmów – pozwalającą robotom szybciej implementować widzę z map myśli.  Obecnie algorytmy pomagają lekarzom m.in. w diagnostyce różnicowej i stawianiu rozpoznań. Istnieją portale poświęcone algorytmom np. portal Medal (The Medical Algorithms Company  – duża wyszukiwarka algorytmów i kalkulatorów medycznych),

albo też oparte na algorytmach stawianie rozpoznań Isabel(płatny) Diagnosaurus,  ( był świetny portal- ale zniknął- diagnosispro i podobne) na podstawie objawów łączące algorytmy kilku objawów z prawdopodobieństwem występowania chorób oraz zaleceniami co do wykonania badań dodatkowych, które mają potwierdzić rozpoznanie. Niestety, algorytmy różnych firm mogą  opierać się na innych danych – nie są porównywalne i wystandaryzowane. Mapa myśli mogłaby to uporządkować.

GDMMiA byłaby walką ze śmieciami znajdującymi się w big data. Nową wyszukiwarką -nie tylko wiedzy ale też praktycznych rozwiązań i planów działania w poszczególnych sytuacjach. Baza do robotyzacji i AI. Te moce obliczeniowe mogłyby być wykorzystane bardziej produktywnie.  Ile jest obecnie w Internecie kursów , książek, filmów pseudoekspertów,  które nie wnoszą nic nowego, na ile sposobów ten sam autor sprzedaje te same rozwiązania w kolejnych książkach, ubierając je tylko w inne słowa – a my tracimy czas na ich bezproduktywne czytanie (to jak stacje TV- sprzedają te same wiadomości ale z innym komentatorem) .

Sztuczna inteligencja interesuje największe firmy technologiczne. Także Apple – obecny „smok” w dziedzinie biznesowej (smok to przychód ponad 1 bilion= 1012 Dolarów (jednorożec to miliard 109) także wdraża sztuczną inteligencję upatrując w niej szanse na walkę na rozwój (nie chce być kolosem na glinianych nogach).

W chwili obecnej sztuczna inteligencja wykorzystywana jest przez Facebooka do optymalizacji reklamy, w handlu, przez chiński odpowiednik Google-Baidu do autonomicznego kierowania autobusem, w medycynie – f-ma Tencenta do wykrywania raka płuc (przeszukuje w kilka sekund bazę 300 tys. zdjęć rentgenowskich chorych z rakiem płuc i w kilka sekund porównując ze zdjęciami płuc pacjenta stawia rozpoznanie czy badany chory ma raka płuc.  Podobne narzędzie do porównywania obrazu  chorób skóry (jest ich 2 tysiące – a doświadczony dermatolog w swoim zżyci widział mniej niż 800) ze zmianami na skórze pacjenta. Właściwe rozpoznanie, to prawidłowe, skuteczne i szybkie leczenie. Dr Watson – mój wpis na blogu z 2.12.2016 r – Kiedyś Lem, dzisiaj sztuczna inteligencja –  IBM Watson

Co zrobić, aby ludzie chcieli tworzyć GDMMiA? Ludzi motywuje sława, władza, seks i pieniądze. W tym przypadku  z pomocą może przyjść kryptograficzna technologia blockchain oraz oparte na niej kryptowaluty np. bitcon. ( W Polsce tą dziedziną pasjonuje się łódzka firma BinarApss a w niej wiceprezes Maciej Krasowski– 10 września 2018 odbędzie się druga edycja meetupu „Blockchain Business Łódź” zrzeszającego fanów #blockchain i kryptowalut).  Pozwala ona uszeregować wpisy w łańcuchu, których nie można zmienić (pewien rodzaj urzędu patentowego – i prawo do sławy tego, kto wprowadził pierwszy dane rozwiązanie), ma rozproszoną i kryptograficznie zabezpieczoną  strukturę danych (trudną ją zaatakować hakerom) – czyli duża stabilność i oporność na przeciwności losu, można płacić za usługę stworzenia pewnego fragmentu mapy bezpiecznie i bez pośrednictwa banków. Być może wyłączy konkretnego administratora danych i pozwoli na rangowanie wartości algorytmów automatycznie przez społeczność internetową -„wykopiemy” najlepsze listy staranności i „to do”.

Optymalne byłoby importowanie do map myśli już wykonanych map ale prezentowanych w plikach graficznych – jpg, tif, powerpoint, filmowych, zdjęć ze smartfonów  – pozwoliłoby to na automatyczne, małym kosztem wstępne i szybkie  stworzenie GDMMiA (np. komputer dr Watson analizuje zdjęcia medyczne). Nie znam programu, który może wykonać tę funkcję, a potem połączonego z robotem przeszukującego wszystkie strony www (tak jak to robi z danymi tekstowymi Google, który skopiował i skatalogował już chyba cały Internet.  Mapy myśli i algorytmów powinny się spotkać w jak najszybszym czasie  uzupełniać z superinteligencja reprezentowana przez sztuczną inteligencję (sztuczny mózg, komputerowe AI, implanty domózgowe, sieci neuronowe itd.).  Superinteligencja przewyższy wielokrotnie nasza sztuczną inteligencje – bo ma być wielokrotnie mądrzejsza od tego co wymyśli pojedynczy człowiek i cała ludzkość!!!

Jak zawiadywać tak olbrzymią ilością informacji, sprzęgać wizualizację graficzną z pokładami wiedzy spisanymi na stronach www – do tego przyda się wiedza i oprogramowanie dużych baz danych, czyli biga data (teraz korzysta z tego wyrafinowana korporacyjna reklama).

Przydatne będą też wykorzystywane w business intelligenceeksploracja danych , eksploracja procesów , sieci neuronowe, systemy ekspertowe oraz algorytmy genetyczne ,

Na to wszystko czekałem w moim projekcie od 2011 roku.  🙂

W czym GDMM jest lepsza na tym etapie od tworzonej superinteligencji (tj. inteligencji wyższej ni ludzka i opartej na samodzielnej analizie i wnioskowaniu komputerów? (AI)

Moim zdaniem superinteligencja chce przeskoczyć pewien etap ewolucji. Nasza ludzka wiedza powstaje ewolucyjnie dzięki kumulacji doświadczeń przez kolejne pokolenia. Nie można zacząć biegać zanim nie zaczniemy raczkować. Proponuję zatem etap pośredni, gdzie to początkowo ludzie będą sami tworzyć rozwiązania algorytmiczne poszczególnych rozwiązań drobnych problemów poprzez ich dogłębną analizę i weryfikację w konkretnych sytuacjach (ewolucyjnie słabsze wersje będą wypierane przez lepsze). Metoda jest prosta, narzędzia są już dostępne, trzeba tylko zbudować bezpieczny, globalny system do rozwijania, weryfikowania i przechowywania informacji. Jak stworzymy mapę niepowtarzalnych algorytmów (nazywam je cegiełkami mapy myśli), dajmy w ten sposób abecadło komputerom, aby stopniowo tworzyły pod kontrolą ludzi proste algorytmy. Dopiero na bazie algorytmów i map myśli zacznijmy tworzyć superinteligencję, która mając już „zaimplementowane odruchy bezwarunkowe (tak jak człowiek robi pewne rzeczy nieświadomie), będzie budować z tych „cegiełek map myśli” nowe konstelacje rozwiązań, a na bieżąco ludzie „na piechotę” i tak będą mogli od razu implementować te rozwiązania. Sprzedając własne mapy myśli z algorytmami, będą mieli motywację do tworzenia globalnej społeczności organicznie budującej GDMMiA oraz szybszy rozwój ludzkości. Na razie wyrafinowane technologie zostawmy naukowcom, a wykorzystajmy potencjał mózgów ludzi całego świata. Tutaj Chiny, czy Indie a także USA i Rosja mają olbrzymie możliwości organizacyjne, aby takie rozwiązanie wprowadzić.

W osobnych wpisach pokażę jak zaczynałem myślenie o GDMM (potem GDMMiA) wykorzystując moją wiedzę i potrzeby w automatyzacji diagnostyki trudnych przypadków chorobowych. Zainspirowała mnie one do głębszej analizy problemu wnioskowania i tworzenia nowych rozwiązań. Nie tylko Sherlock Holmes zaczerpnął myślenie z medycyny, także informatycy mogę na tym dużo skorzystać. 🙂

 

Proponuję też przeczytać 2 książki, które właśnie kupiłem:

Nick Bostrom – Superinteligencja. Scenariusze, strategie, zagrożenia. Helion-2016 . Oryginał z 2014 – ale już nieaktualne informacje na temat gry GO – (opisałem powyżej – komputer wygrał z graczem 1-go dana!!!)  – autor – szwedzki profesor, profesor Uniwersytetu Oksfordzkiego, kierownik Instytutu Przyszłości Ludzkości działającego w ramach Oxford Martin School

oraz

Tom Griffiths i Brian Christian – Algorytmy, kiedy mniej myśleć i inne sposoby na

racjonalne życie. Wydawnictwo JK 2018

Mapy myśli jako narzędzie burzy mózgów i współpracy w chmurze opisywałem już na blogu

O blockchain w medycynie opowiada John Sotos – konsultant medyczny filmu Doktor House” w filmie Intel’s John Sotos – Distributed: Health 2017

NARZĘDZIA DO WIZUALIZACJI

  1. bubbl.us https://bubbl.us/.
  2. storyboard
Opublikowano Bez kategorii, Globalna Dynamiczna Mapa Myśli, Inspiracje i rekomendacje, Medycyna przyszłości, Wizualizacja myśli, Wizualizacja w biznesie, wizualizacja w medycynie | Możliwość komentowania Globalna Dynamiczna Mapa Myśli i Algorytmów została wyłączona